La prospettiva transdiagnostica dei disturbi dell’alimentazione

Riccardo Dalle Grave

L’ultima versione del manuale statistico e diagnostico dei disturbi mentali dell’Associazione Psichiatrica Americana, noto come DSM-5, riconosce tre disturbi dell’alimentazione principali (anoressia nervosa, bulimia nervosa e disturbo da binge-eating) e un ampio gruppo di altri disturbi dell’alimentazione. Sebbene il DSM-5 sia indubbiamente la principale referenza per gli operatori della salute mentale e dei disturbi dell’alimentazione, due osservazioni sembrano indicare le categorie diagnostiche DSM-5 dei disturbi dell’alimentazione siano un artefatto e non descrivano in modo adeguato la realtà clinica.

La prima osservazione è che i disturbi dell’alimentazione condividono la maggior parte delle caratteristiche cliniche (vedi Figura 1). In particolare, essi condividono il medesimo nucleo psicopatologico e cioé l’eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del loro controllo. Questa è definita come la tendenza a giudicare il proprio valore in modo predominante o esclusivo in termini di peso e forma del corpo. Tale caratteristica è osservata solo nei disturbi dell’alimentazione e spiega le principali caratteristiche cliniche osservate nell’anoressia nervosa, nella bulimia nervosa e negli altri disturbi dell’alimentazione.

 

Tabella 1. I disturbi dell’alimentazione condividono la maggior parte delle caratteristiche cliniche

AN BN ALTRI DA
Eccessiva valutazione del peso, della forma del corpo e del loro controllo +++ +++ ++
Dieta ferrea +++ ++ ++
Episodi bulimici + +++ ++
Vomito auto-indotto + ++ +
Uso improprio di lassativi + ++ +
Uso improprio di diuretici + + +
Esercizio fisico eccessivo ++ + +
Check dell’alimentazione +++ + +
Check del corpo +++ +++ ++
Evitamento del corpo + ++ ++
Sensazione di essere grasso +++ +++ +++
Basso peso e sintomi da malnutrizione +++ + +

AN = anoressia nervosa; BN = bulimia nervosa; Altri DA = altri disturbi dell’alimentazione

 

La seconda osservazione deriva dagli studi longitudinali che hanno evidenziato la frequente migrazione dei disturbi dell’alimentazione da una categoria diagnostica all’altra (per es. dall’anoressia nervosa alla bulimia nervosa e dalla bulimia nervosa ad altri disturbi dell’alimentazione). Questi studi hanno anche trovato che raramente i disturbi dell’alimentazione migrano verso altri disturbi mentali.

Figura 1. La migrazione dei disturbi dell’alimentazione da una categoria diagnostica all’altra

La dimensione delle frecce indica la probabilità del movimento nella direzione indicata. DA = disturbo dell’alimentazione; AN = anoressia nervosa; BN = bulimia nervosa; DBE = disturbo da binge-eating.

Adattata da Fairburn CG, Harrison PJ. Eating disorders. Lancet. 2003; 361: 407-16.

 

Nella Tabella 2 è riportato il caso di Chiara che nella sua vita ha ricevuto tre diagnosi di disturbo dell’alimentazione diverse. Secondo la classificazione medica, Chiara nella sua vita avrebbe avuto tre disturbi dell’alimentazione distinti. È proprio così, oppure, come si può facilmente capire, ha avuto un unico disturbo dell’alimentazione con delle caratteristiche cliniche modificatesi nel corso del tempo?

 

Tabella 2. Le tre diagnosi di Chiara

Chiara ha ricevuto a 14 anni una diagnosi di anoressia nervosa. Aveva, infatti, raggiunto un peso di 38 kg, partendo da 54 kg, e riferiva un’eccessiva valutazione del peso e della forma e un arresto del ciclo mestruale

A 18 anni, dopo un viaggio in Inghilterra, ha iniziato ad avere abbuffate seguite da vomito autoindotto. Il suo peso è aumentato fino a 52 kg e riportava ancora un’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Un medico da lei contattato le ha fatto una diagnosi di bulimia nervosa

A 24 anni Chiara ha smesso di indursi il vomito dopo le abbuffate, è aumentata ulteriormente di peso fino a raggiungere 60 kg e continuava a riportare un’eccessiva valutazione del peso e della forma del corpo. Ha intrapreso una psicoterapia individuale e lo psicologo le ha fatto la diagnosi di disturbo da binge-eating

 

La prospettiva transdiagnostica

La prospettiva transdiagnostica, sviluppata presso il centro CREDO dell’università di Oxford da Fairburn, Cooper e Shafran, considera i disturbi dell’alimentazione come un’unica categoria diagnostica piuttosto che disturbi separati (vedi Figura 2).

 

Figura 2. La prospettiva transdiagnostica

DA = disturbo dell’alimentazione; AN = anoressia nervosa; BN = bulimia nervosa; DBE = disturbo da binge-eating

 

La teoria trabsidiagnostica ha  due importanti implicazioni:

  1. Teoriche. I disturbi dell’alimentazione sono probabilmente mantenuti da meccanismi comuni.
  2. Cliniche. il trattamento dovrebbe sviluppato per affrontare i meccanismi di mantenimento comuni dei disturbi dell’alimentazione e non le singole diagnosi DSM.

Dalla teoria transdiagnostica è stata sviluppata la terapia cognitivo comportamentale migliorata dei disturbi dell’alimentazione, nota come CBT-E, il cui contenuto è dettato dalle caratteristiche cliniche e dai meccanismi di mantenimento presenti nel singolo paziente e non dalla sua diagnosi DSM. L’efficacia della CBT-E dimostrata da studi controllati e di corte nel trattare la bulimia nervosa, l’anoressia nervosa e gli altri disturbi dell’alimentazione negli adulti e negli adolescenti è un’importate prova indiretta a supporto della prospettiva transdiagnostica.

 

Referenze

Dalle Grave, R., El Ghoch, M., Sartirana, M., & Calugi, S. (2016). Cognitive behavioral therapy for anorexia nervosa: An update. Current Psychiatry Reports, 18, 1–8.

Dalle Grave, R. (2016). Come vincere i disturbi dell’alimentazione. Un programma basato sulla terapia cognitivo comportamentale. Verona: Positive Press.

Dalle Grave  R. (2015). La Terapia Cognitivo Comportamentale Multistep dei Disturbi dell’Alimentazione. Teoria, Trattamento e Casi Clinici. Firenze: Eclipsi; 2015.

Fairburn, C.G., Cooper, Z., Shafran, R (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: a transdiagnostic theory and treatment. Behaviour Research and Therapy, 41, 509–28.

Fairburn, C.G., Harrison, P.J. (2003). Eating disorders. Lancet, 361: 407-16

Fairburn, C. G. (2008). La terapia cognitivo comportamentale dei disturbi dell’alimentazione. Firenze: Eclipsi.