Studio randomizzato e controllato di tre trattamenti psicologici per l’anoressia nervosa

A cura di: Selvaggia Sermattei

 L’anoressia nervosa (AN) è un grave disturbo psicologico con importanti effetti sul funzionamento fisico e psicosociale, con la tendenza ad assumere un andamento cronico se non adeguatamente trattato. Nonostante i notevoli passi in avanti fatti soprattutto nell’ambito del trattamento dei pazienti più giovani, ad oggi per gli adulti esistono poche evidenze per affermare che i trattamenti psicologici o farmacologici sono capaci di determinare buoni esiti o per indicare che un trattamento è superiore ad un altro. Negli ultimi 10 anni sono tate sviluppate nuove terapie psicologiche per gli adulti con AN: il Maudsley Model Anorexia Nervosa Treatment for Adults (MANTRA) e la Terapia Cognitivo Comportamentale Migliorata (CBT-E). Entrambe sono state valutate in alcuni studi che ne hanno dimostrato l’efficacia sul recupero del peso e sulla psicopatologia del disturbo dell’alimentazione ma non sono state confrontate direttamente tra loro.

Lo Strong Without Anorexia Nervosa Study (SWAN) è un trial randomizzato e controllato multicentrico che ha coinvolto cinque centri di trattamento da tre siti australiani, con l’obiettivo di confrontare l’efficacia di tre diverse terapie psicologiche per gli adulti con AN:

  1. Il MANTRA è un trattamento personalizzato per adattarsi ai sintomi clinici, alle caratteristiche di personalità e al profilo neuropsicologico dei pazienti. È stato ideato per affrontare alcuni postulati meccanismi di mantenimento dell’AN basati sulla teoria cognitivo-interpersonale, come lo stile del pensiero della persona, lo stile emotivo/relazionale, le risposte degli altri significativi al disturbo e le credenze sull’utilità dell’AN nella vita della persona.
  2. La CBT-E, è basata sulla teoria transdiagnostica ed è stata ideata per affrontare i meccanismi di mantenimento della psicopatologia specifica del disturbo dell’alimentazione. Nei pazienti sottopeso prevede tre passi: il primo ha l’obiettivo di aumentare la motivazione del paziente al cambiamento e di aiutarlo a decidere di affrontare il recupero del peso, il secondo di aiutare il paziente a recuperare peso e contemporaneamente di affrontare i meccanismi di mantenimento specifici del DA (come le preoccupazioni per il peso e le forme del corpo) e infine, il terzo passo prevede di aiutare i pazienti a mantenere i risultati ottenuti e a sviluppare strategie per la prevenzione delle ricadute.
  3. Lo Specialist Supportive Clinical Management (SSCM) unisce la gestione clinica e la psicoterapia di sostegno all’interno delle sessioni, focalizzandosi sulla normalizzazione dell’alimentazione e sul recupero del peso. Prevede una psicoeducazione specialistica su alcune caratteristiche chiave del disturbo dell’alimentazione (come il vomito o l’esercizio fisico eccessivo) e affronta altri problemi personali identificati dal paziente.

I criteri di inclusione dello studio sono: un indice di massa corporea (IMC) ≥ 14 e <18,5 kg/m2, almeno 17 anni di età e una diagnosi di AN basata almeno sui criteri diagnostici B e C per l’AN nel DSM-IV-TR che corrispondono agli attuali criteri diagnostici DSM-5 per l’AN. I criteri di esclusione sono: la presenza di una grave malattia fisica o psicologica tale da rendere inadeguato un trattamento ambulatoriale (come ad esempio un IMC <14 kg/m2), l’uso attuale di sostanze e di antipsicotici atipici e l’essere sottoposti ad un’altra psicoterapia focalizzata sul disturbo dell’alimentazione.

Per tutti e tre i trattamenti, sono state previste da 25 a 40 sessioni a seconda dell’IMC dei pazienti (<16 = 40 sessioni, 16 – 17,5 = 30 sessioni, 17,6 – 18,5 = 25 sessioni) di cinquanta minuti in un periodo di 10 mesi. Inoltre sono state previste fino a quattro sessioni aggiuntive con un altro significativo e fino a sei sessioni di rinforzo nei 12 mesi post-trattamento.

I trattamenti sono stati effettuati da 8 psicologi clinici con esperienza nel trattamento dei DA, che hanno ricevuto una formazione specifica di 2 giorni sui protocolli dagli ideatori del trattamento e sono stati supervisionati nel corso dello studio due volte a settimana.

Il monitoraggio del rischio fisico è stato condotto dai medici generici dei partecipanti e nel caso di un IMC al di sotto di 14 o di instabilità medica, il trattamento è stato sospeso fino a 21 giorni per consentire un ricovero ospedaliero; oltre 21 giorni i pazienti sono stati esclusi dallo studio ma le analisi statistiche sono state effettuate intention-to-treat.

I risultati sono stati valutati al basale, alla metà e alla fine del trattamento e a 6 e 12 mesi di follow-up da parte di ricercatori ciechi all’assegnazione del trattamento.

Le misure di esito principali sono state l’IMC e la psicopatologia del disturbo dell’alimentazione misurata con l’intervista Eating Disorder Examination (EDE). Misure di esito secondarie hanno riguardato la depressione, l’ansia, lo stress (misurate con il DASS) e la compromissione del funzionamento psicosociale (misurata con il CIA).

Sono stati allocati ai tre trattamenti 120 pazienti (di cui 97,5% femmine) con un’età media di 26 anni (DS = 9,47), una durata media di malattia di 4 anni, e un IMC medio al basale di 16,7 kg/m2 (DS = 1,22). Più della metà (52,5%) del campione aveva avuto almeno un ricovero ospedaliero per l’AN e circa la metà ha soddisfatto i criteri diagnostici per il sottotipo restrittivo, l’altra metà per il sottotipo binge-purge.

I trattamenti sono stati ben accettati dai partecipanti e circa il 60% ha completato il trattamento, senza differenze tra i tre bracci di trattamento (57,5% SSCM, 56,1% MANTRA e 66.7% CBT-E).

I risultati indicano che tutti e tre i trattamenti hanno determinato un aumento dell’IMC e la percentuale di pazienti che ha raggiunto un peso salutare a 12 mesi di follow-up è stata la seguente: CBT-E: 59%; SSCM: 47,5%; MANTRA: 43,9%. Le percentuali, seppur non significative, indicano una tendenza della CBT-E ad un miglior mantenimento del peso a 12 mesi, rispetto agli altri due interventi.

Anche i livelli di psicopatologia del disturbo dell’alimentazione sono notevolmente migliorati con tutti e tre gli interventi, senza differenze significative fra i diversi trattamenti.

Il tasso di remissione globale indicato da un IMC >18,5, un punteggio globale dell’EDE entro una deviazione standard dalla media comunitaria australiana (< 1,81) e assenza di abbuffate e comportamenti di compenso, è stato del 32,5% con il SSCM, del 22% con il MANTRA e del 30,8% con la CBT-E, differenze non statisticamente significative.

I tre interventi hanno determinato miglioramenti anche sui tassi di psicopatologia generale e sul funzionamento psicosociale senza differenze significative se non sulle traiettorie di cambiamento dei livelli di depressione. Infatti il MANTRA ha determinato dei miglioramenti fino a metà trattamento, la CBT-E ha determinato un miglioramento costante dal basale fino a 12 mesi di follow-up, mentre con il SSCM i livelli di depressione sono riemersi dopo la fine del trattamento, forse come risultato della perdita di una relazione terapeutica supportiva che è la componente chiave del SSCM.

Gli autori sottolineano che poiché non emergono differenze significative fra i vari interventi, nonostante si focalizzino su meccanismi di mantenimento diversi, si può ipotizzare l’esistenza di fattori che guidano al cambiamento comuni a tutti e tre i trattamenti, come ad esempio la misurazione del peso settimanale. Inoltre, considerando i migliori risultati della CBT-E nel raggiungimento di un peso salutare a 12 mesi di follow-up, può risultare importante considerare che una netta differenza rispetto agli altri due interventi è l’uso di un monitoraggio giornaliero per l’alimentazione e pensieri e comportamenti connessi, che potrebbe essere un elemento chiave della CBT-E particolarmente efficace.

In definitiva tutti e tre i trattamenti si sono mostrati efficaci nel determinare un miglioramento del peso e della psicopatologia del disturbo dell’alimentazione, suggerendo che questi interventi dovrebbero essere considerati di prima scelta per adulti con AN ma i tassi di remissione risultano comunque bassi (meno di un terzo dei pazienti era in remissione ad un anno di follow-up).

I risultati confermano quindi quanto ad oggi sia difficile ottenere buoni esiti per il trattamento di adulti con AN e sottolineano la necessità di migliorare i trattamenti ambulatoriali di questi disturbi.

Fonte: A randomised controlled trial of three psychological treatments for anorexia nervosa. Byrne S, Wade T, Hay P, Touyz S, Fairburn CG, Treasure J, Schmidt U, McIntosh V, Allen K, Fursland A, Crosby RD. Psychol Med. 2017 May 29:1-11. doi: 10.1017/S0033291717001349.