Terapia cognitiva comportamentale intensiva per l’anoressia grave e persistente: uno studio di esito longitudinale

Simona Calugi e Riccardo Dalle Grave

Fonte: Calugi S, El Ghoch M, Dalle Grave R. Intensive enhanced cognitive behavioural therapy for severe and enduring anorexia nervosa: A longitudinal outcome study. Behav Res Ther 2016;89:41-48.

Quando l’anoressia nervosa (AN) persiste per più di sette anni è definita come grave e persistente (SE-AN). Vari studi hanno evidenziato che i pazienti con SE-AN hanno una scadente qualità della vita, un aumentato rischio di sviluppare gravi comorbilità mediche, (osteoporosi, anomalie cardiovascolari e modificazioni strutturali cerebrali) con associata una ridotta aspettativa di vita. Inoltre, a causa degli alti livelli di disabilità che compromettono la loro capacità lavorativa, costituiscono spesso un carico significativo per le loro famiglie, gli operatori sanitari e lo stato assistenziale.

Gli studi di esito sull’AN hanno dimostrato che la lunga durata del disturbo prima del trattamento è un fattore prognostico sfavorevole. Questo è il motivo per cui le compagnie di assicurazione americane spesso si rifiutano di finanziare il trattamento dei pazienti con SE-AN e nel Regno Unito offrono a questi pazienti solo un trattamento psichiatrico generale o nessun tipo di cura.

Recentemente è stato anche proposto un nuovo paradigma di trattamento per i pazienti con SE-AN che sposta gli obiettivi dell’intervento da un modello di cura basato sulla guarigione, in cui è promosso il recupero di peso, a uno finalizzato a migliorare il tasso di ritenzione nel trattamento e la qualità della vita, a minimizzare il danno e a prevenire ulteriori esperienze di fallimento.  A parziale supporto di questo approccio ci sono i dati di un recente studio randomizzato e controllato che ha confrontato due trattamenti psicologici adattati per i pazienti con SE-AN che avevano l’obiettivo di migliorare la qualità della vita ma non di promuovere il recupero di peso: la terapia cognitivo comportamentale (CBT-SE) e la gestione clinica specialista di supporto (SSCM-SE). A 6 mesi di follow-up, nonostante il minimo aumento dell’indice di massa corporea (BMI), i pazienti trattati con la CBT-SE hanno ottenuto valori più bassi al punteggio globale dell’Eating Disorder Examination (EDE) e una maggiore disponibilità a guarire rispetto a quelli trattati la SSCM-SE. Inoltre, entrambi i trattamenti sono stati associati con un basso tasso di drop-out (15%).

Tuttavia, ci sono forti ragioni per indicare che il pessimismo sulle prospettive di guarigione dei pazienti con SE-AN non sia del tutto giustificato e che sia prematuro abbandonare modelli di trattamento basati sulla guarigione per questo sottogruppo di pazienti. Innanzitutto, la maggior parte degli studi randomizzati e controllati sull’efficacia di trattamenti basati sulla guarigione non ha incluso pazienti con SE-AN e, di conseguenza, non abbiamo dati su come essi rispondano a trattamenti evidence-based, come la terapia cognitivo-comportamentale migliorata (CBT-E) o la terapia basata sulla famiglia (FBT). Inoltre, alcuni resoconti clinici hanno riportato che i pazienti affetti da AN da molti anni possono beneficiare di un trattamento aggiuntivo e, in alcuni di essi, anche raggiungere una completa guarigione.

Alla luce di questi risultati incoraggianti, è stato eseguito presso l’Unità di Riabilitazione Nutrizionale della Casa di Cura Villa Garda uno studio che ha confrontato gli esiti a breve e a lungo termine dei pazienti con SE-AN e con una minore durata del disturbo (NSE-AN) trattati con un programma riabilitativo ospedaliero basato sulla CBT-E e orientato alla guarigione.

Sessantasei pazienti adulti di età compresa tra 18 e 65 anni affetti da AN sono stati reclutati tra i pazienti consecutivamente ricoverati. Il BMI e i punteggi all’EDE e al Brief Symptom Inventory (BSI) sono stati registrati al momento del ricovero, alla fine del trattamento, a 6 e 12 mesi di follow-up. Per la valutazione dell’outcome sono state usate tre misure:

• Good BMI Outcome: BMI ≥ 18,5 kg/m²
• Full Response: BMI of ≥ 18,5 kg/m² e punteggio globale all’EDE <1,74
• Definizione di gravità dell’AN secondo il DSM-5: lieve (BMI ≥ 17), moderata (BMI 16 – 16,99), grave (BMI 15 – 15,99), estrema (BMI < 15)

Trentadue pazienti (48,5%) sono stati classificati come SE-AN (cioè con durata del disturbo > 7 anni), e 34 (51,5%) come NSE-AN. Rispetto ai pazienti con SE-AN, quelli classificati come NSE-AN avevano un’età significativamente più bassa e una minore frequenza di uso improprio di lassativi.

Cinquantasei partecipanti (84,8%) hanno completato il trattamento, mentre 10 (15,2%) hanno lasciato il programma prima della fine delle 20 settimane di trattamento previste, senza nessuna differenza tra i gruppi NSE-AN e SE-AN. Durante il trattamento, entrambi i gruppi hanno mostrato un simile e ampio incremento di BMI e un miglioramento significativo della psicopatologia specifica e generale. Dalla dimissione fino ai 6 mesi di follow-up si è verificato un minimo deterioramento che si arresta tra i 6 e i 12 mesi (vedi Figura). Inoltre, a 12 mesi di follow-up, entrambi i gruppi hanno mostrato tassi simili di Good BMI Outcome (44,0% e 40,7%, rispettivamente) e di Full Response (32,0% e 33,3%, rispettivamente) .

Per quanto riguarda gli indicatori di gravità, la percentuale di pazienti appartenenti al gruppo NSE-AN di estrema gravità è sceso dal 55,9% al basale al 12% a 12 mesi di follow-up, e simili diminuzioni sono state osservate anche nel gruppo SE-AN (46,9% vs 11,1%) (Vedi Tabella).

Figura 1.  Medie stimate dell’indice di massa corporea (BMI), e punteggi globali dell’Eating Disorder Examination (EDE) e del Brief Symptom Inventory (BSI) ad ogni punto del tempo in pazienti con anoressia nervosa non grave e persistente e (NSE-AN) e persistente anoressia nervosa grave e persistente ( SE-AN). Le stime sono ottenuti utilizzando modelli a effetti misti

 

Tabella.  Good BMI outcome, full response e livello attuale di gravità ad ogni tempo in pazienti co anoressia nervosa non grave e persistente (NSE-AN) e anoressia grave e persistente (SE-AN). I dati sono mostrati come frequenza e percentuale

Caratteristiche	NSE-AN				SE-AN
	Basale (n=34)	Fine  del trattamento (n=29)	6 mesi di follow-up (n=29)	12 mesi di follow-up (n=25)	Basale (n=32)	Fine del trattamento (n=27)	6 mesi di follow-up (n=27)	12 mesi di follow-up (n=27)
Good BMI outcomea	0	25 (86,2%)	12 (41,4%)	11 (44,0%)	0	23 (85,2%)	14 (51,9%)	11 (40,7%)
Full response	0	12 (41,34%)	7 (25,9%)	8 (32,0%)	0	17 (63.0%)	11 (40,7%)	9 (33,3%)
Livelli di gravità attuale dell’anoressia nervosa in accordo con il DSM-5c
Lieve (BMI ≥17 kg/m2)	5 (14.7%)	29 (100%)	22 (75,9%)	19 (76,0%)	8 (25.0%)	25 (92,6%)	24 (88,9%)	17 (63.0%)
Moderato (BMI 16-16.99 kg/m2)	3 (8,8%)	0	3 (10,3%)	3 (12,0%)	3 (9.4%)	1 (3,7%)	1 (3,7%)	6 (22,2%)
Grave (BMI 15-15.99 kg/m2)	7 (20,6%)	0	0	0	6 (18.8%)	0	1 (3,7%)	1 (3,7%)
Estremo (BMI ≤ 15 kg/m2)	19 (55,9%)	0	1 4 (13,8%)	3 (12,0%)	15 (46.9%)	1 (3,7%)	1 (3.ì,,7%)	3 (11,1%)

a BMI≥18,5; b BMI≥18,5 e punteggio globale EDE minore di una deviazione standard sopra la media della comunità (cioè < 1.,4); c APA. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders, (DSM-5). Arlington: American Psychiatric Publishing.

 

Lo studio ha prodotto tre risultati principali. Il primo riguarda l’accettabilità dei pazienti ricoverati e trattati con la CBT-E. Oltre l’80% dei pazienti idonei ha accettato di intraprendere il trattamento e l’85% lo ha completato, senza differenze significative tra i gruppi SE-AN e NSE-AN, nonostante l’obiettivo della normalizzazione del peso fosse stato esplicitato prima del ricovero.

Il secondo risultato è che entrambi i gruppi hanno ottenuto un sostanziale aumento del BMI, e miglioramenti significativi della psicopatologia specifica e generale, con la CBT-E ospedaliera. Alla fine del trattamento, la maggior parte dei pazienti che ha completato il percorso terapeutico ha raggiunto un Good BMI Outcome e oltre il 40% ha soddisfatto i criteri per la Full Response. Questi risultati positivi sono evidenti anche a 12 mesi di follow-up, quando oltre il 40% di entrambi i gruppi ha mantenuto un Good BMI Outcome e oltre il 30% una Full Response. Infine, i dati mostrano che tra il basale e i 12 mesi di follow-up, la maggioranza dei pazienti è passata da un livello di gravità estremo a uno lieve.

Il terzo e più importante risultato dello studio è che non ci sono state differenze significative tra i due gruppi negli esiti a breve o lungo termine. Nonostante si sia osservata una disparità nelle curve di cambiamento del BMI, ad indicare che rispetto ai pazienti con NSE-AN, quelli con SE-AN hanno avuto un più rapido miglioramento iniziale del BMI, un mantenimento più stabile fino a 6 mesi di follow-up, e una diminuzione leggermente più rapida al follow-up di 12 mesi, non c’è alcuna differenza significativa nei punteggi del BMI ai vari tempi.

I risultati dello studio hanno diverse implicazioni cliniche. In primo luogo, i dati dimostrano che la durata dell’AN nei pazienti che sono stati motivati a cambiare non sembra influenzare i risultati di un trattamento intensivo ospedaliero basato su un modello di guarigione. Questo suggerisce che non è ancora il momento di rinunciare a guarire i pazienti con SE-AN. I clinici dovrebbero sempre tenere bene a mente che i pazienti che non raggiungono il normopeso sono destinati a sviluppare complicazioni mediche e danni psicologici di gravità crescente che inevitabilmente comprometteranno la loro qualità di vita. Per questo motivo è raccomandabile che i terapeuti provino sempre ad ingaggiare i pazienti con SE-AN in trattamenti finalizzati alla normalizzazione del peso e alla remissione della psicopatologia, prima di concludere che non sarà possibile trarre beneficio da un trattamento orientato alla guarigione. I programmi cha hanno lo scopo di minimizzare i danni e di migliorare la qualità della vita, de-enfatizzando il recupero del peso, dovrebbero essere considerati solo per i pazienti con AN che non hanno avuto alcun successo nei trattamenti ambulatoriali e ospedalieri ben condotti e/o con quelli che hanno una persistente scarsa motivazione al cambiamento, indipendentemente dalla durata del loro disturbo.

.